TYPE

TYPE FORSIKRING

Velg den eller de forsikringene du har fått tilbud om.

Livsforsikring

Uføreforsikring

Kritisk Sykdom

Det er viktig for mest mulig rask og effektiv saksbehandling at du svarer på alle spørsmål vedrørende den forsikringen du ønsker å søke om.

Jeg har lest orientering om egenerklæringen

SØKNAD

MINE PERSONLIGE DETALJER
MIN KONTAKTINFORMASJON
INFORMASJON OM BOSTED

Har du bodd i Norden de siste 5 årene?

Hvor har du vært bosatt og i hvilken periode?

INFORMASJON OM ARBEIDSFORHOLD

Skal du tjenestegjøre i militæret utenfor Norden?

MIN HELSE

MIN HELSE

1. Røyker du, eller har du røyka sigaretter, sigarer eller pipe daglig?

Har du sluttet å røyke?

Når sluttet du å røyke?

2. Har du noen fysisk eller psykisk sykdom eller symptomer, skade, medfødt lidelse eller funksjonssvikt?

Hvilken årsak / diagnose:

3. Har du eller har du tidligere hatt hjerte/karsykdom? (F.eks angina pectoris, hjerteinfarkt, medfødt hjertefeil,hjertesvikt, klaffefeil, Rytmeforstyrrelser, blodpropp, høyt blodtrykk, høyt kolesterol eller diabetes)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

4. Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i nervesystemet og/eller hjernen? (f.eks migrene, gjentatt hodepine, epilepsi, besvimelse, lammelser, svimmelhet, multippel sklerose, parkinsons, TIA (drypp), hjerneslag/hjerneblødning)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

5. Har du eller har du tidligere hatt lungesykdommer? (f.eks astma, bronkitt, kols, emfysem)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

6. Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i nyrer eller urinveier? (f.eks blod eller eggehvite i urin, vannlatningsproblemer)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

7. Har du eller har du tidligere hatt sykdommer i lever, galleblære, bukspyttkjertel? (for eksempel hepatitt, forstørret lever, unormale leverprøver, betennelse i bukspyttkjertel, gallestein, betennelse i galleblæren)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

8. Har du eller har du tidlgiere hatt sykdommer i fordøyelsesorganene? (f.eks betennelse i spiserør, refluks, gastritt, magesår, ulcerøs colitt, crohns sykdom)

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

9. Har du eller har du tidligere hatt kreft eller godartede svulster, sjekket eller fjernet føflekker?

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

10. Har du eller har du tidligere hatt hudsykdommer (f.eks psoriasis, eksem), revmatiske sykdommer (f.eks leddgikt bekhterevs, urinsyregikt)?

Oppgi hvilken sykdom. Ved flere sykdommer, trykk på plusstegnet

11. Har du nedsatt syn og/eller øyesykdom?

12. Har du nedsatt hørsel, øresus og/eller øresykdom?

13. Har du i løpet av de siste 5 år vært hos lege, psykolog/psykiater, fysioterapeut, ergoterapeut, kiropraktior e.l.? (Oppgi både siste og tidligere konsultasjoner)

14. Har du i løpet av de siste 10 årene vært innlagt eller vært til dagbehandling på:

Sykehus/poliklinikk

Klinikk

Kursted

Annen behandlingsinstitusjon

15. Bruker du, eller har du i løpet av de siste 5 år brukt medisiner/legemidler foreskrevet av lege?

16. Har du i løpet av de siste 5 år vært helt eller delvis sykemeldt i en uke eller mer? (oppgi både siste og tidligere sykemeldinger)

17. Har du avtalt, eller blitt anbefalt, besøk hos:

Lege

Spesialist

Innleggelse på sykehus

Annen helseinstitusjon

18. Har du i løpet av de siste 12 måneder tatt, eller blitt henvist for å ta medisinske prøver eller undersøkelser? (Blodprøver, røntgen, CT, MR, ultralyd, endoskopi, gastroskopi, spesialundersøkelse o.l.)

Er du ferdig utredet

19. Har du eller har du hatt noen av følgende lidelser i løpet av de siste 10 år:

Angst

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

Depresjon

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

Utbrenthet/utmattethet

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

Spiseforstyrrelser

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

Andre psykiske lidelser

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

Diffuse smertetilstander

Har du søkt eller blitt anbefalt å søke innleggende eller behandling på sykehus eller annen behandlingsinstitusjon?

20. Drikker du alkohol?

21. Har du de siste 10 år hatt et høyt forbruk av alkohol, eller blitt behandlet eller anbefalt behandling for alkoholmisbruk?

Når (oppgi tidspunkt/perioder)

22. Bruker du eller har du i løpet av de siste 10 årene brukt narkotika, rusmidler eller andre stimulerende midler? (eks hasj, marihuana, kat, amfetamin, heroin, extacy, LSD, kokain, GHB, organiske løsemidler, anabole steroider, rohypnol, valium o.l.)

Når (oppgi tidspunkt/perioder)

Har du blitt behandlet for dette?

Bruker du fortsatt narkotika/rusmidler?

23. Skal du oppholde deg i krigsfarlige strøk i de kommende 24 mnd.?

Når?

Uforeforsikring er ikke valg, derfor utgår spørsmålene 24-29

24. Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapparat i forbindelse med lese-/skrivevansker, lærer- og/eller konsentrasjonsvansker i løpet av de siste 10 årene?

Når

25. Er du for tiden helt eller delvis:

Arbeidsufør/sykemeldt

Arbeidsavklaringspenger

Mottar uførepensjon

26. Har du i løpet av de siste 10 år

Vært sykemeldt utover 8 uker

Søkt om arbeidsavklaringspenger eller andre ytelser fra NAV

Søkt utbetaling av uføreytelse (betalingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonsforsikring?

27. Har du i løpet av de siste 5 år hatt plager utover en uke og/eller hatt gjentatte plager med muskel, skjelett, sener, ledd eller hatt andre difuse smertetilstander:

28. Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet?

29. Har du i løpet av de siste 5 år vært utmattet eller hatt unormal tretthet i mer enn 2 uker? (Med dette mener vi uforklarlig slitenhet/ energimangel som ikke skyldes for stor aktivitet, og som ikke bedres med hvile.

Kritisk sykdom er ikke valg, derfor utgår spørsmålene 30-31

30. Har du eller har du hatt noen av sykdommene som er omfattet av forsikringen "kritisk sykdom"? For utfyllende liste klikk her.

31. Har dine foreldre eller søsken lidd av:

Multippel sklerose?

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) eller andre motornevronsykdommer?

Alzheimers sykdom før 65 år?

Hjerneslag før 65 år?

Kreft før 65 år?

Diabetes (sukkersyke) før 65 år?

Epilepsi før 65 år?

Hjerte- og karsykdommer, inklusive utposning på hjernens blodårer, utposning på hovedpulsåra (aorta aneurisme) før 65 år?

Nyresykdom før 65 år?

Morbus Crhn før 65 år

Parkinsons sykdom før 65 år?

Reumatoid artritt før 65 år?

Ulcerøs kolitt før 65 år

32. Vet du om andre særlige forhold som er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av din helse, eller har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denna erklæringen?

33. Oppgi navn og adresse på fastlege eller fastlegekontor

34. Andre benyttede legesentre/sykehus:

35. Andre benyttede instanser (angi også evt. utenlandske trydgemyndigheter/sykehus/leger)

36. Annet

VILKÅR

Avtale
Jeg samtykker til elektronisk kommunikasjon
Jeg samtykker at Landkreditt Forsikring AS kan i spesielle tilfeller legge frem opplysninger om meg for Nemnda for Helsevurdering. Jeg er kjent med at hvis jeg ikke samtykker til dette så kan det føre til at forsikringen ikke blir godkjent.

Erklæring og fullmakt

Jeg har lest erklæring og fullmakt, og godkjenner innholdet

Ønsker du en kopi av egenerklæringen, husk å lagre PDF-dokumentet i neste steg

Det er ikke mulig å skrive ut denne siden.