SØKNAD

Opplysninger om barnets helse og utvikling

Denne erklæringen fylles ut av barnets foreldre/verge. Samtlige spørsmål må besvares.

God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av stor betydning for å fastsette riktige vilkår for forsikringen. Det er derfor viktig at svarene er fullstendige og korrekte. Kan du ikke svare ubetinget ”Nei”, skal du svare ”ja” og deretter gi utfyllende opplysninger. Hvis det ikke er plass til alle opplysninger ved hvert spørsmål, kan du bruke et eget ark eller feltet for tilleggsopplysninger til utfyllende svar.

Jeg har lest informasjon om helseerklæringen
PERSONLIGE DETALJER OM BARNET

Er barnet medlem av folketrygden?

Er barnet født utenfor Norden?

Er barnet adoptert?

Informasjon om forsikringstaker (forelder/verge)

Er forsikringstaker norsk eller nordisk statsborger med fast bosted i Norge?

Har forsikringstaker bodd sammenhengende i Norge i de 5 siste år?

BARNETS HELSE

BARNETS HELSE

Har dette medført eller er det grunn til å tro at dette vil medføre behov for ekstra tiltak i hjemmet, barnehage eller skolen?

Undersøkelse
Kontroll
Behandling
Operasjon

Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/BUP/PP-tjenesten

Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/BUP/PP-tjenesten

Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/BUP/PP-tjenesten

Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/BUP/PP-tjenesten

Får eller har barnet fått medisiner for dette?

Får barnet fortsatt behandling?

Vennligst fyll ut informasjon om barnets ryggproblemer
Vennligst fyll ut informasjon om barnets nakkeproblemer
Vennligst fyll ut informasjon om barnets armproblemer
Vennligst fyll ut informasjon om barnets benproblemer
Vennligst fyll ut informasjon om barnets skulderproblemer
Vennligst fyll i informasjon om ditt hofteproblem

Ny forsikring settes i kraft når forsikringssøknaden er ferdigbehandlet.
Vi anbefaler at du venter med å si opp den eksisterende forsikringen til søknaden om ny forsikring er ferdigbehandlet av oss

VILKÅR

Avtale
Jeg samtykker til elektronisk kommunikasjon
Jeg samtykker at Landkreditt Forsikring AS kan i spesielle tilfeller legge frem opplysninger om meg for Nemnda for Helsevurdering. Jeg er kjent med at hvis jeg ikke samtykker til dette så kan det føre til at forsikringen ikke blir godkjent.

Erklæring og fullmakt

Jeg har lest erklæring og fullmakt, og godkjenner innholdet

Ønsker du en kopi av helseerklæringen, husk å lagre PDF-dokumentet i neste steg

Det er ikke mulig å skrive ut denne siden.